創新的商業健康保險試點將使醫院在醫療保險和自付費用之外獲得額外收入。如果政府推動快速建立商業健康保險服務體系，將有助于醫院增加商業健康保險收入，提高服務質量，緩解赤字。

一、我國醫療服務行業發展面臨結構性變革挑戰

我國醫改已經發展進入深水區的，仍然面臨結構性變革的挑戰。我們可以認為，其結構性挑戰主要包括企業價值體系結構和支付系統結構重塑。

1、價值結構重塑

以疾病為中心的生物醫學診療管理模式，使得我國醫療保險機構建立了企業通過“藥品、檢查、手術（治療）”獲得公司盈利的基本發展模式，一段時間，醫療衛生機構“過度醫療”現象普遍，這種全行業習以為常的陳舊的盈利能力模式，嚴重違背社會醫療健康教育行業的價值觀。如果不回歸為患者可以提供參考價值、創造經濟價值的醫療健康信息服務質量體系，行業面臨挑戰，不可持續。

2、支付結構重塑

在國家全面控費和打假保的基礎上，國家三險（職工，居民，農合）單一繳費制度，不能使醫療機構盈利，公立醫院面臨較大負債，民營醫院面臨全損。 因此，迫切需要增加大規模商業健康保險的支付制度，特別是在私立醫院。 只有通過商業醫療保險制度的支持，才能建立多層次的醫療服務體系。

二、我國經濟社會醫療保障制度體系面臨的挑戰

我國未來理想的社會醫療保障制度應包括支持底層、主層和輔層，支持城鄉醫療救助基金的底層，主層是城鎮居民基本醫療保險，新型農村合作醫療，城鄉居民大病保險制度，輔層是商業性醫療保險。

1、托底層：城鄉發展醫療社會救助資金。

我國城鄉醫療救助資金，主要是政府投入，包括社會捐贈資金。 一是資助困難群眾參保，幫助他們繳納基本醫療保險費用，使困難群眾有基本醫療保障。 其次，一些困難群眾，在基本醫療保險和城鄉居民大病保險報銷后，個人也難以承擔費用，醫療救助給予補助。 從2009年到2014年，各級財政共安排城鄉醫療救助補助資金1095億，年均增長13.8。

2、主體層：城鎮居民生活基本醫療健康保險、新型發展農村經濟合作醫療、城鄉居民大病保險。

據《2019年國家醫療保險發展統計報告》 ，2019年，中國基本醫療保險基金總收入24421億元，比上年增長10.2% ，占當年國內生產總值的2.5% 左右，總支出20854億元，比上年增長12.2% ，累計余額27697億元。居民醫療保險和住院費用實際報銷比例為全國平均水平的59.7% ，職工平均水平為75.6% 。

3、補充層：商業企業健康中國保險。

前瞻性行業研究所發布的《中國醫療保險市場前景及投資戰略規劃分析報告》顯示，2016年中國商業醫療保險保費收入為4042.5億元，2017年為4389.46億元，同比增長8.58% 。2019年中國醫療保險保費收入預計將達到6523億元，2020年中國醫療保險保費收入將首次超過萬億元。20192023年的增長率預計為16.45% ，2023年醫療保險費收入預計將達到11995億元。

2014年美國企業商業健康險產品市場經濟規模可以達到2.2萬億美元，同比增長6％，占美國家社會醫療環境衛生總支出比例為33％左右。從規模上，美國進行商業健康險市場需求規模已達到一個中國的60多倍。

第三，我國商業健康保險產品“全民壽險”現象嚴重

1、商業企業健康中國保險的“泛壽險化”

在2017年的健康保險市場中，長期保險占70.5% ，壽險公司仍是主營業務，保費收入貢獻率高達91.1% 。以個人保險業為例，為了便于消費者接受，許多長期健康保險產品都與壽險產品的條款或產品相匹配，而兼顧健康保障功能和儲蓄功能的長期重病保險是各公司推廣的主要健康保險產品，因此呈現出健康保險“泛壽險”管理的特點。在四大保險類型中，疾病保險占56.8% ，醫療保險占32.3% ，護理保險和傷殘保險占很低。在保險設計方面，缺乏個性化、多樣化、定制化的設計，公司的產品相似度較高。同質性帶來的是客戶端產品的高排他性，不利于市場容量的發展。

2、我國企業缺乏與國際社會接軌的商業健康保險市場環境

不幸的是，我國沒有真正的商業健康保險（外國商業保險除外）。 在全球范圍內，所謂商業健康保險是基于匹配的醫療保障服務體系。 保險公司，醫院，醫生，患者于一體，共同建立保險保障體系，保障患者健康。 在此基礎上，商業健康保險是國家醫療保障體系的重要組成部分。 由于歷史原因，我國的醫療服務體系是以疾病診療為中心的模式。 醫療服務結構依靠“藥，檢，手術（治療）”模式實現盈利，違背了少處方，少檢查，少手術的保險模式，維護患者健康。

3、我國企業需要進行回歸保險本質

全球醫療模式，不管是什么樣的政治體系，都有一個共同點，那就是基于保險原則的保險體系。我國的醫療模式，計劃經濟的行政壟斷，存在偽保險模式，偏離了正常的方向。目前，我國沒有醫療服務機構支持“商業健康保險” ，是虛假保險，不能發揮健康保險的本質作用。

四、建立創新型商業健康保險公司管理系統平臺設想

1、以健康為中心的商業健康中國保險發展模式

目前，無論是我們國家醫保還是商業經濟健康中國保險，都是建立在以疾病為中心的“生物醫學發展模式”基礎上，醫療保險是保病還非健康，使得一個國家對于醫療服務體系各自為政，醫療信息資源浪費巨大，偏離了醫改正常工作方向。

世界衛生組織認為，我們的醫學模式已經從“生物醫學模式”轉向“生物-心理-社會醫學模式”，這也得到了中國醫學界的認可。 然而，在實踐中，在以疾病為中心的國家醫療保險支付制度的約束下，舊的“生物醫學模式”仍然被用來為人們提供醫療和保健服務。

所以，建立以健康為中心的商業健康發展保險模式，是“生物-心理-社會主義醫學教育模式”時代的基本理論指導教學方法，也是《健康中國2030》的核心技術指導學生思想。創新型商業健康保險門診，將會按照我們國家醫療健康相關法律法規，建立起一個以健康為中心的基于保險工作原理的管理系統平臺，為商業健康保險客戶可以提供醫療健康生活保障人民服務。

2. 重構基于保險模式的醫療價值服務體系

2020年，我國企業商業健康中國保險市場規模將突破萬億。由于社會保險公司的保險工作原理，和以疾病為中心的醫療機構進行服務人員不能兼容，萬億商業健康保險資金因為他們缺乏醫療健康信息服務技術支持，猶如空中樓閣，難以實現真正保障投保人的健康，資金浪費無法預估。

目前，中國互聯網呈現四項新發明，5G、AI、人工智能、物聯網等技術突飛猛進，為我們建立創新的商業健康保險管理平臺提供了全面的支持。 如果建立以健康為中心的商業健康保險體系，將引發行業革命，推動商業健康保險市場爆發式增長，重建基于保險模式的醫療價值服務體系，引導行業與世界接軌。

創新型企業商業經濟健康中國保險制度體系，將以投保客戶進行健康為核心，管理好商業健康保險資金。醫院以客戶提供健康管理評價醫生，保障客戶健康是醫生神圣職責。

3. 想辦法試驗商業健康保險的創新設施

我們可以認為，醫改深水區的目標為：公立醫院進行回歸公益，保障中國人民服務群眾基本醫療健康；醫生成為一個自由執業者；國家發展全面推動我國商業健康保險。

未來“生物-心理-社會醫療模式”建立的商業醫療保險制度必須在現有的國家醫療服務體系的幫助下實施。 在公立醫院設立創新型商業醫保門診，按照國家衛生健康標準建立獨立的診療結算體系。 早期以高血壓、風濕性疾病、慢性腎功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、冠心病、腫瘤為先導性疾病。

商業健康中國保險產品由保險公司進行銷售，商業健康保險門診所在醫院發展提供信息系統管理服務，為投保人健康教育真正意義上的健康檔案，獲得全生命鏈醫療健康生活服務。

創新商業健康保險門診服務的意義

在建立創新型商業經濟健康中國保險發展平臺的基礎上，前期需要在湖南省每一個縣的縣人民醫院、中醫醫院、婦幼保健院建立各建立自己一個國家商業健康保險門診，為保險有限公司商業健康保險管理人員可以提供信息系統的醫療健康生活保障服務。

1. 需要保險原則和大數定律

保險，保險公司雙方簽定合同，被保險人依法繳納保險費，建立一個保險發展基金保險人對被保險人的意外損失問題進行市場經濟補償的一種教學方法或措施。其意義主要在于，對意外損失數據進行補償、共濟互助、分散經營風險、共擔風險，是一種心理契約行為。

大量概率論定律是保險人計算保險費率的基礎。 只有承保大量的風險單位，大數定律才能顯示出其作用。 風險單位越多，實際損失就越接近無限單位預期損失的可能結果。 因此，保險人可以準確預測風險，合理確定保險費率，平衡保險期間收取的保險費和損失賠償等費用。

2、為保險公司通過建立專業技術服務門診

湖南省現有保險法人機構1個，省級保險分支機構55個，保險專業中介機構36個，保險公司從業人員37.99萬人。我省人壽保險原保費收入494.25億元，人身意外傷害保險19.98億元，醫療保險188.32億元。初步估計，我省人壽保險健康保險參保人數，或將達到30萬人。

創新型企業商業經濟健康中國保險門診，將為湖南省所有從事健康發展保險的機構參保人員，提供醫療保健支持服務，協助保險有限公司通過建立參保人員健康大數據，在全國率先開展商業健康保險試點管理工作，推動湖南省醫療健康生活保障信息系統設計創新教學改革，讓普通健康參保人員沒有得到一個更好的醫療健康安全保障服務，促進湖南省醫改深水區改革。

3、為醫療機構發展提供技術創新的支付體系

我國企業沒有學生形成與國際社會接軌的醫療健康保險制度體系，除醫療信息技術與國際同步外，其服務工作模式、支付業務模式、管理系統模式等無法與新醫改目標兼容。至今為止，我國教育仍然存在沒有通過建立與國際市場接軌的醫療資源保障法律體系，包括保險有限公司、醫療機構、醫生、患者各自獨立，互不兼容。國家醫保體系無法支付醫療機構的初步開支，《中國傳統醫療環境衛生事業不斷發展分析報告2017》 預測，到2024年，我國城鎮職工基本醫療保險基金將出現累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。

目前，中國絕大多數公立醫院都開始虧損。 醫學專家認為，醫療系統的基石包括醫療成本、獲得和質量。 高質量的醫療也是最昂貴的醫療，只有以高效率、高性價比和良好的態度提供醫療服務，才能被視為高質量的醫療服務。 忽視醫療費用，使醫改失衡。